姓名：凌風子。

年齡、性別、住址、職業......

主訴：多發開放性外傷18月+，傷口至今未完全癒合。伴疼痛、發熱、情志改變。

現病史：患者於18月餘前與人鬥法，被對方用高溫金屬銳器造成多處外傷。其中左肩部為貫穿傷，左肩背部至右腰背部有一基本呈直線的傷口，長度約40釐米。以上兩處傷口均未完全癒合，肉眼可見傷口處有膿液滲出，伴區域性面板、肌肉變色......患者自受傷以來，傷口持續有疼痛感，痛感分級為六至七級。陣發性發熱，吸納寒靈石內寒氣後可緩解......伴情志改變，時有發怒，頭暈，頭痛等表現，自述未有譫語表現......患者自發病以來，無明顯脫髮......

既往史、個人史......

中醫望聞切診：總體膚色白皙，多處皮下有紫紅色瘀斑，偶見紫黑色斑點。舌絳紅，舌體起刺，無苔。語音、語速平穩。傷口處可聞及腐臭味。皮溫偏高，脈細數。

初步診斷：

中醫診斷：1、外傷，金刃傷。2、血證，熱毒入血。

西醫診斷：1、開放性外傷。2、感染性膿毒血癥。

診療計劃：

1、外科護理常規，二級護理（括弧，沒有專業護理人員，此行劃掉）。

2、清淡飲食（括弧，患者已經辟穀，此行劃掉）。

3、完善血常規、凝血像、肝腎功等檢查（括弧，暫時不能實現，此行劃掉）。

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