姓名:凌風子。
年齡、性別、住址、職業......
主訴:多發開放性外傷18月+,傷口至今未完全癒合。伴疼痛、發熱、情志改變。
現病史:患者於18月餘前與人鬥法,被對方用高溫金屬銳器造成多處外傷。其中左肩部為貫穿傷,左肩背部至右腰背部有一基本呈直線的傷口,長度約40釐米。以上兩處傷口均未完全癒合,肉眼可見傷口處有膿液滲出,伴區域性面板、肌肉變色......患者自受傷以來,傷口持續有疼痛感,痛感分級為六至七級。陣發性發熱,吸納寒靈石內寒氣後可緩解......伴情志改變,時有發怒,頭暈,頭痛等表現,自述未有譫語表現......患者自發病以來,無明顯脫髮......
既往史、個人史......
中醫望聞切診:總體膚色白皙,多處皮下有紫紅色瘀斑,偶見紫黑色斑點。舌絳紅,舌體起刺,無苔。語音、語速平穩。傷口處可聞及腐臭味。皮溫偏高,脈細數。
初步診斷:
中醫診斷:1、外傷,金刃傷。2、血證,熱毒入血。
西醫診斷:1、開放性外傷。2、感染性膿毒血癥。
診療計劃:
1、外科護理常規,二級護理(括弧,沒有專業護理人員,此行劃掉)。
2、清淡飲食(括弧,患者已經辟穀,此行劃掉)。
3、完善血常規、凝血像、肝腎功等檢查(括弧,暫時不能實現,此行劃掉)。
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